我们根据研究方案招募了年龄在18至98岁之间的方便样本(N=54)，并获得了哈佛大学肯尼迪学院人体受试者审查委员会批准的同意书。为了保护参与者的机密性，考虑到可重新识别性，同意书不提供个人数据的发布。密集面谈[ 26)由高级调查员、一位经验丰富的定性访谈者和两位由高级调查员培训的硕士生研究员通过电话或亲自进行。除5次采访外，所有采访都进行了录音和专业转录;在参与者不同意录音或无法录音的情况下，研究人员在详细的访谈笔记中记录了参与者的反应。

访谈者根据自我报告将每个参与者按保险类型、年龄和性别进行分类。同样，参与者根据健康相关的特征进行分类，包括健康状况和利用情况，这些特征要么由参与者明确表达，要么由研究人员推断。在参与者不明确和上下文不清楚的情况下，我们将参与者归类为“未报告”。

访谈者使用研究团队开发的半结构化访谈指南，并基于扎根理论，采用系统的实证研究方法，通过系统的数据收集和分析归纳构建理论[ 27， 28］．访谈持续约1小时，围绕典型购物过程的组成部分进行，如Blackwell/Miniard模型中描述的消费者决策过程( 图1) [ 25]，修订后包括以下内容:

在这个购物框架内，我们研究了与消费者价值获取相关的行为，例如在寻求医疗服务之前试图了解成本，或在服务前后谈判医疗成本，为自己辩护，或做出权衡，如为方便支付更多费用或接受低质量的服务以省钱。

我们还试图找出传统消费者行为和价值获取的障碍。障碍要么是系统的(例如，行政纠纷或缺乏价格透明度)，要么是消费者的限制，限制了他们获取价值的能力(例如，对如何获取价值的无知或困惑)。

最后，我们试图捕捉参与者的情绪。积极情绪包括感激、宽慰、内心平静或乐观。消极情绪包括愤怒、沮丧、绝望、焦虑或悲观。

笔录和访谈记录使用Dedoose(社会文化研究顾问有限责任公司)进行处理，这是一种用于管理、分析和呈现定性和混合方法研究数据的应用程序[ 29］．作者围绕访谈指南中调查的典型购物过程组件开发了一个初始代码集。遵循扎根理论方法[ 26]，额外的代码被创建来捕捉诸如购物情绪和对医疗保健系统的信念等突发主题。研究人员对每个记录进行编码，高级调查员审查所有记录中的所有代码，以确保代码应用的一致性。

为了检查与行为相关的情绪，研究人员确定了特定的代码来表示积极或消极的感觉。积极情绪包括乐观偏见、内心平静/舒适和感激/宽慰的代码。消极情绪包括悲观偏见、脆弱、愤怒/沮丧、绝望/绝望、恐惧/焦虑和财务焦虑/对成本的担忧。

由于这主要是作为一个假设生成研究，大多数分析是描述性的，检查参与者描述从事特定行为或遇到特定场景的频率。我们计算了Fugard和Potts所描述的探测给定主题的能力[ 30.];对于一个人口流行率为10%的主题，在这个规模的访谈队列中，检测该主题至少三次的能力超过90%。

作者还研究了积极或消极的消费者情绪的表达在多大程度上与每个购物过程阶段的讨论有关。对于这些测试，使用Pearson相关性来检查代码对频率之间的关系，并使用线性回归进行敏感性分析以调整年龄和性别的影响。所有分析均采用Stata SE 13.1 [ 31];使用R 3.5.0版本[ 32］．虽然名义上的 P报告了数值，对于二次分析，我们关注的是影响的大小(如相关性)。

对个体消费者共进行了54次访谈。所有参与者目前都有保险;女性占65%(35/54)，平均年龄43岁(SD 16.23)。 表1)．尽管大多数(49/ 54,91%)报告健康状况良好或极好，但估计80%(43/50)的参与者的医疗保健利用率为中等或较高。超过一半的参与者(30/ 54,56%)报告患有慢性病或过去发生过需要后续护理的灾难性事故或紧急情况。少数人(5/ 54,9%)报告了目前或以前的癌症诊断。

参与者的反馈显示，除了购物过程中的4个基本阶段外，在购买前寻求价值和购买后评估价值是医疗保健购买过程中的重要组成部分。因此，分析包含了以下两个概念:

参与者在购物过程阶段的反应分布报告在 多媒体附件1．几乎每个参与者都至少谈到了每个购物阶段一次;讨论最多的购物阶段是第二阶段(确定和评估选项)，其次是第三阶段(寻求价值)和第六阶段(评估价值)。拥有个人保险(即在州或联邦医疗保险市场购买)的参与者更频繁地提到第二阶段(确定和评估选项; t₅₂ = 2.90; P= .007)。

我们还对最常被引用的消费者购物行为进行了分类，总结在 表2；强度，由每个参与者的平均提及数来衡量，描述在 表3．几乎所有参与者(53/ 54,98%)都有自付或分担医疗保健或保险费用的经历;这些经历平均每次访谈被讨论5次以上。

大多数参与者(53/ 55,98%)讨论了寻求或比较价格信息，或前往此类信息明确的提供商。72%(39/54)的参与者报告在服务前寻求成本信息，56%(30/54)的参与者报告比较提供商价格。

所有参与者都报告了在某种程度上寻求价值的情况，如对财务激励作出反应、使用医疗储蓄工具或寻求变通办法以获取经济价值。搜索价值的平均提及次数最高(每次采访6.48次)。大多数参与者(45/ 54,83%)描述了某种形式的谈判——一种寻求价值的行为——这可能包括与提供者讨价还价(23/ 54,43%)，在服务后争论医疗账单(17/ 54,31%)，或与保险公司谈判以批准所请求的保险(17/ 54,31%)。讨论与提供者谈判的参与者提到了牙医(15/ 54,27%)，心理治疗师(10/ 54,18%)，不在其保险计划范围内的网络外提供者(10/ 54,18%)，参与者有未偿还余额的医院或其他提供者(8/ 54,15%)，以及其他类型的提供者(24/ 54,45%)。

尽管85%(46/54)的参与者考虑了成本，但三分之二(36/54,67%)的参与者还讨论了他们对价格不敏感或价格以外的因素推动他们的护理或覆盖决定的情况。在提供者选择的价格不敏感与健康计划选择的价格不敏感之间观察到显著的正相关( r= 0.32; P< .02点)。回归模型中对参与者年龄和性别的调整并没有显著改变这种关联。个人保险与讨论保理成本有关( t₅₂ = 3.30; P=.002)，而雇主赞助的保险与价格不敏感相关( t₅₂ =−2.8; P= .008)。品牌并不是参与者选择提供者或健康计划的主要因素，只有22%的访谈中出现了品牌。

大多数参与者都经历过系统性障碍——账单错误或保单阻碍了所需的服务( 表4) -获取价值。所有参与者都表达了自己的无知或态度等个人障碍。值得注意的是，91%(49/54)的参与者表示缺乏信任，反映在质疑提供者的权威或提供者或健康计划的动机。 表4包括所引用的每种类型的屏障的频率。

参与者表达的积极或消极情绪的程度与每个购物阶段被讨论的程度之间的联系也被考察了。积极情绪与购物过程中的第二阶段显著正相关(识别和确定健康计划、提供者或治疗方案; r= 0.58; P<.001)，阶段4(做出购买决定; r= 0.45; P<.001)和阶段5(评估购买决策; r= 0.38; P= 04)。消极情绪与阶段3(追求价值; r= 0.30; P=.02)和阶段4(做出购买决定; r= 0.31; P= .006)。

最后，我们研究了积极或消极情绪与每个消费者购物行为被报告的程度之间的联系。积极情绪与任何行为在统计上都没有显著相关。负面情绪与自付医疗费用或费用分摊显著正相关( r= 0.40; P<.03)，协商( r= 0.45; P<.001)，以及自我辩护( r= 0.42; P=措施)。

在这项对54个参保个人的健康消费主义的调查中，他们的年龄范围普遍较高的医疗保健使用率，明确的消费者购物行为——甚至那些通常与医疗保健决策无关的行为——很普遍，尽管并不总是成功的。参与者认为在医疗保健购物方面普遍存在障碍。大多数参与者经历了系统或行政障碍，所有参与者都表现出与他们的态度、知识或对系统的信任有关的个人障碍。

尽管存在障碍，但这些结果表明，医疗保健购买过程可能与其他购买不同，可以映射到已建立的消费者行为模型。我们对Blackwell/Miniard的模型进行了改编，以解释关于医疗保健购物过程的具体性质和感受的发现[ 25］． 图2直观地描述了医疗保健购买中最显著的步骤和因素的发现。该模型提供了一种潜在的替代方案，以取代目前流行的假设，即医疗保健购买不反映传统的消费者购物行为;它还要求进一步完善，以建立医疗保健购物流程的标准框架。

在州或联邦健康保险市场购买个人保险的参与者比雇主赞助保险的参与者更多地讨论了购物过程的第二阶段(确定和评估选项)，这表明《平价医疗法案》对消费者购买健康保险取向的可能影响。

我们发现98%(53/54)的参与者参与或试图参与与寻求、比较或了解护理价格相关的行为。具体来说，在我们的研究中，72%(39/54)的参与者报告寻求有关护理成本的信息，50%(27/54)的参与者报告比较价格或通过替代提供者寻求更低的价格。我们的研究参与者的这些行为比其他研究更普遍;公众议程[ 26调查发现，50%的受访者曾试图查找价格信息，20%的受访者曾试图比较供应商之间的价格。Mehrotra等[ 13调查发现，13%的受试者试图查找价格信息，3%的受试者试图比较价格。两项公共议程(n=2062) [ 26]和Mehrotra等人(n=1904) [ 13]使用大规模样本的结构化调查仪器。这项研究的小样本可能偏向于具有更多医疗经验的人群，而不是一般人群，密集访谈可能比调查工具更敏感。此外，与封闭式调查问题相比，我们研究的开放性可能反映了对这些行为的更广泛的解释。这些结果支持了其他人的发现，即消费者普遍有兴趣了解医疗保健服务的价格。

品牌，是许多购物过程的核心，也是每年数十亿医疗保健营销美元的焦点[ 33]，并不是参与者提供者或健康计划选择的主要因素，只有不到四分之一的参与者报告了这一点。这一发现可能反映了更有效的品牌努力的机会，也可能反映了健康计划和提供者需要关注其他措施，如可负担性。最后，这可能只是反映了消费者自己低估了品牌作为他们选择的一个因素的重要性。

85%的参与者将成本作为考虑因素，尽管44%的参与者拥有雇主赞助的保险，这一群体在获得医疗保健服务方面的财务障碍普遍较低[ 33］．这一结果可能反映了雇主越来越多地使用高免赔额计划的影响。

作者还试图通过研究特定购物阶段的讨论量与参与者表达的积极或消极情绪之间的关系，来了解参与者对医疗保健购买的感受。积极情绪与识别选项、做出购买决策和评估购买决策显著正相关。一位以前没有保险的参与者积极评价他购买的个人保险:“我对它非常满意……我很高兴拥有它。”

消极情绪与价值追求和购买决策显著正相关。一名参与者在一次失败的手术后发现追求价值非常愤怒:

与确定选择、做出决定和评估决定相关的积极情绪可能表明参与者对选择的可用性和做出决定的机会的赞赏。与追求价值相关的负面情绪可能反映了消费者对寻找成本信息的系统性障碍所表达的沮丧，更普遍的是，对医疗保险覆盖和服务的高成本所表达的沮丧。与购买决策相关的负面情绪可能表明，一些消费者对现有的选择感到不适，或者对作为医疗保健决策者的必要性感到普遍的不安或厌恶。

根据这项研究设计，无法得出结论，这些关联是因果关系还是反映了更复杂的关系。然而，这些相关性表明，在医疗保健中，情绪和消费者购物过程之间可能存在有趣的关系，值得进一步研究以澄清关系的本质。

作者还试图了解情绪如何与参与明确的消费者购物行为相关，并发现消费者购物行为和积极情绪之间没有关系。然而，消极情绪与自付或费用分担、谈判和自我主张显著相关。如上所述，本研究的设计不考虑因果关系的确定，但访谈表明这种关系可能是双向的。例如，在一次手术后，一名参与者试图与一名医生谈判，但没有成功，该医生为两个单独的手术开了保险:

相反，另一个参与者的负面体验导致了消费者行为的增强。在接受癌症治疗时，她经历了缺乏个性化和无法充分接触到她的提供者。这些消极的经历使她更加积极地自我维护:

进一步的调查可以阐明这些关系的性质和在一般人群中的患病率。

本研究的诸多局限性也值得注意。首先，作为一个方便样本，样本中不能排除选择偏差;那些同意参与的人可能更有可能讨论医疗保健经验。第二，扎根理论方法不寻求客观的“真理”，而是根据经验的定性数据发展理论[ 27， 28］．因此，它不能从现有理论中推导出可检验的假设。批评人士发现，有根据的理论特别过度依赖经验数据，定性方法通常是轶事或印象主义的。然而，支持者指出，定性方法的力量，提供了一个概念性的理解所研究的现象和新兴的，原始的理论[ 27］．此外，时间、空间、地理和性格或心理特征或倾向于积极或消极的情绪可能会影响参与者的反应;除了注意到乐观或悲观偏见并将其包括在情绪分析中之外，这些因素没有被考虑在内[ 34， 35］．

最后，有限的样本量，特别是样本中某些子组的数量较少，可能会影响我们结果的泛化性，并排除额外的假设检验。

尽管如此，这些结果有助于阐明消费者对医疗保健购买的体验和态度。根据人口统计部分和购买类型(例如，护理vs覆盖范围)进一步检查差异将推动这一努力，并确定这些发现是否适用于不同的人群。此外，大规模的调查将证实或完善这些发现。

更广泛地说，这些结果证实了广泛报道的消费者在医疗保健中购物行为的障碍，从缺乏价格透明度的结构性障碍到信息不对称或混乱等个人约束。相反，这些结果也加强了市场力量在医疗保健中的潜在作用和消费者购物行为框架的概念相关性。同样，消费者驱动的医疗保健的狭义定义——简单地说就是高免赔额的医疗保健计划——应该被扩大到包括更广泛的行为和激励。这种重构将使未来的研究能够探索消费者参与的愿望与他们在医疗保健购买中获取价值的能力之间的不一致。认识到消费者确实为医疗保健购物，并了解他们如何为医疗保健购物，是设计干预措施以加强这一过程的关键步骤。